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Anmeldung zur Heimaufnahme Landhaus Oyten

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geborene

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E-Mail Adresse

Telefon

Derzeitiger Aufenthalt (bei Krankenhaus oder Alten-und Pflegeheim bitte entsprechende Adresse)

Straße

Ort

Postleitzahl

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Geburtsdatum

Familienstand

Geburtsort

Name des Ehegatten/in

Tag der Eheschließung

Geburtsdatum Ehegatte/in

Ort der Eheschließung

Konfession

Staatsangehörigkeit

Betreuer/in, Bevollmächtigte/r

Name

Straße

PLZ

Ort

Wirkungskreis der Betreuung (nach Betreuungsrecht)

Angehörige (a)

Name

Straße

PLZ

Ort

wie verwandt

Telefon

Angehörige (b)

Name

Straße

PLZ

Ort

wie verwandt

Telefon

Angehörige (c)

Name

Straße

PLZ

Ort

wie verwandt

Telefon

Hausarzt

Name

Straße

PLZ

Ort

Telefon

Versorgung durch Heimarzt nicht erwünscht?

Trifft zu

Geimpft ja oder nein?

Nein

Pflegekasse

Pflegegrad

Hinweise, Beanstandungen, Ergänzungen

Kostenträger (Sozialhilfe wird beantragt)

Nein

Wird Unterstützung durch die Sozialhilfe bezogen oder beantragt?

Ich stimme zu, dass die von mir übermittelten Informationen gespeichert werden, damit meine Anfrage beantwortet werden kann. * Ihre Anfrage wird aus Datenschutzgründen automatisch nach 3 Monaten gelöscht, wenn Sie sich nicht selbstständig vor Ablauf dieser Frist bei uns melden!

Haus Hasch in Oyten

Ihre Ansprechpartner

Seniorenpflegeheim Haus Hasch

Ricarda Hasch, Dipl. Pflegewirtin (Einrichtungsleitung)
Carmen Sitarz (Pflegedienstleitung)

Bischofsweg 21-25
28876 Oyten

Telefon: 04207 / 66644-0

E-Mail: info@haus-hasch.de

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